SURVEY STBM PUSKESMAS KRIAN

Yang bertanda bintang (*) wajib di isi !

TANGGAL MONITORING *
NAMA PETUGAS MONITORING *
DATA DIRI WARGA
LONGITUDE
LATITUDE
NO KK *
NAMA KEPALA KELUARGA
JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA YANG MENETAP
JUMLAH SARANA JAMBAN YANG DIMILIKI
ALAMAT
Desa/ Kelurahan *